前段时间，有网友给我留言，希望我写一写老年人吃阿司匹林的问题。我因为太忙没时间盈策略，就暂时搁置了。直到最近，身边一位老人因为听信传言，自己买阿司匹林吃，吃出了胃出血住院治疗，我才意识到应该尽快把这篇文章写出来，以帮助更多老年人更新对阿司匹林的认知，从而避免不必要的药物副作用伤害。
下面，为了便于老人们理解，我把有关阿司匹林的最新知识，整合进对网友留言的回答中。
先看网友留言，她说：
“您好，有个困惑我妈妈很久的问题，希望得到您的权威回复。我的妈妈血小板指标一直偏高，还有，高血压医生一直让她吃阿司匹林。可是最近妈妈做手术，胸科医生就询问了我妈妈为什么要吃阿司匹林。把我妈妈吓毛了。网络上很多传言阿司匹林吃多了血管就会变脆。后来我妈又问了高血压医生，说了这个担心。医生让她每天一片改为半片。然后就有视频号的医生说肠溶片吃半片危害很大，不能切开吃。现在老太太都不知道怎么办好了。吃半片也不好，老吃也说不好，可是医生也没说可以不吃。这个阿司匹林肠溶片把老太太弄的心烦意乱。您看看能不能写个文章给广大老人解释一下为什么要吃阿司匹林，长期吃会不会血管变脆，是不是不能掰开吃半片？谢谢您啦”。
01
老年人为什么要吃阿司匹林？
一句话回答：为了预防血栓，但不是人人都需要吃。
阿司匹林作为一款有着百年历史的老药，最初是以每片500mg的大剂量畅销，用作消炎镇痛药。后来，因为它的消化道出血等副作用，逐渐被相对安全的布洛芬等药取代。现如今，它是以每片不超过100mg的小剂量畅销，用作抗血小板药，阻止血小板聚集，从而起到预防血栓的作用。
对于已经发生过动脉血栓类疾病的老年人，比如得过心梗或脑梗、做过血管支架或心脏搭桥手术的人，吃阿司匹林可以预防这些疾病的再次发作，这在医学上叫做“二级预防”，二级预防吃阿司匹林利大于弊，建议遵医嘱服用。
对于从来没有得过这些病的老年人，吃阿司匹林预防心梗或脑梗等疾病的首次发作，这在医学上叫做“一级预防”。20年前，医学界曾经认为一级预防吃阿司匹林利大于弊盈策略，所以把它写进了临床指南，推荐过阿司匹林的使用，现如今，大量的临床试验却证实弊大于利，所以不再推荐一级预防吃阿司匹林。
回到网友的留言，留言中没有说妈妈得过心梗或者脑梗等病，只说妈妈因为血小板指标偏高和高血压，就被第一位医生推荐吃阿司匹林，被第二位医生质疑吃阿司匹林。
基于留言的有限信息，我初步判断这位妈妈不需要吃阿司匹林，而让她吃阿司匹林的医生，大概率是根据过去的一级预防指南给她开的药，而质疑她吃阿司匹林的医生，大概率是一位与时俱进、已经知道一级预防指南发生变化的医生。
02
过去20年，阿司匹林在一级预防上的推荐发生了哪些变化？
鉴于在2015年药审改革之前，我国的临床试验能力偏弱，临床的用药主要参考美国的权威机构推荐，所以，我们主要来看过去20年，美国对阿司匹林在一级预防上的推荐发生了哪些变化？
早在2002年，美国预防服务工作组（USPSTF）就首次提出，医生可以和没有得过心梗或脑梗的成年人讨论要不要吃阿司匹林。2009年，又按性别和年龄进行了细化：45 岁至79岁的男性可以考虑吃阿司匹林，主要预防首发心梗，55岁至79岁的女性可以考虑吃阿司匹林，主要预防首发脑梗。
转折发生在2018年，两项大型临床试验研究（ASCEND、ASPREE）结果均显示，阿司匹林在一级预防上带来的获益非常有限，却会增加出血风险，尤其是老年人更容易出血。这里强调一句，阿司匹林是通过让血液不容易在血管破口处结块、抑制止血而增加出血风险，并不是通过网络传言的“让血管变脆”、血管更容易破口而增加出血风险。
随后，2022年美国预防服务工作组进一步明确：
60岁及以上的人，不建议吃阿司匹林作为一级预防；对于40岁至59岁、10年心血管疾病风险为10%或更高的成年人，要不要吃，应该根据个人情况决定。有证据表明，这类人群吃阿司匹林的净获益较小。更有可能获益的人是那些出血风险不高、且有意愿每天服用小剂量阿司匹林的人。
截取自美国预防服务工作组官网（2022年）声明
总而言之，过去20年，美国对阿司匹林在一级预防上的推荐，经历了从“多数人可用”到“极少数高危的人慎用”的转变。这也是我国正在发生中的转变，而且，我国的转变是更要谨慎服用。
03
为什么中国人更要慎用阿司匹林？
因为最近几年，随着我国开展临床试验研究的能力提升，结合日本、韩国等周边国家的临床研究数据，越来越多的证据显示，和西方人比起来，东亚人吃阿司匹林更容易出血，医学界还给这个现象起了一个专有名称，叫做“东亚悖论”。
2023年，一项题为“小剂量阿司匹林用于心血管事件一级预防的东亚人与西方人比较”的荟萃研究显示，东亚人和西方人吃阿司匹林预防首次心脑血管事件的获益差不多，见下图右侧10%和13%两个蓝色细柱对比，但东亚人的出血代价明显更高，尤其是胃肠道出血，见下图右侧28%和54%脑出血对比、以及56%和229%胃肠道出血对比。
为什么会有这么显著的差异？可能的原因很多，涉及遗传和环境的多方面相互作用。我在这里只给大家说两个比较好理解的原因：其一，东亚人比例高，所以有胃炎和胃溃疡的人数多，这些人服用阿司匹林，更容易发生胃出血。其二，东亚人整体体重偏轻，这导致同样吃100mg的阿司匹林，西方人剂量适中，东亚人则可能过量。总之，身为东亚人，咱们中国人更要谨慎服用阿司匹林。
最后小结一下：老年人吃阿司匹林预防血栓，就像在钢丝上行走，稳住是防血栓，踩空则是大出血，一定要充分权衡利弊。总的来说，没得过心梗或者脑梗的人，不要自己吃阿司匹林；得过心梗或脑梗的人，要在医生或药师的指导下吃，同时留意黑便等胃出血信号，必要时及时就医。
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